Informed Consent Pejawan Holistic Eduhealth Centre
Durasi Pendampingan (Hari)
Bukti Transfer
Upload Gambar
Jenis Keluhan / Layanan Kesehatan
Saya yang bertandatangan di bawah ini :Keperluan Syarat Administrasi
Pengobatan Khusus (Promil, Benjolan, ABK)
Pengobatan Kesehatan Umum Lainnya
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
/
/
Umur
No. Handphone
Alamat Lengkap (untuk pengiriman herbal)
Foto KTP
Dengan ini menyatakan :Upload Gambar
Bahwa saya mewakili :
Yang Bernama :
Centang kotak di bawah ini jika Anda setuju :(1) Saya berniat dan bersungguh-sungguh memutuskan untuk mengikuti program Fitrah Living Habbits (The Secret of Fitrah Healing) bersama team kesehatan holistik di Pejawan Holistic Eduhealth Centre, dan berjanji akan menjalankan apa yang disarankan mentor-mentor selama tidak melanggar syariat dan hukum.
(2) Saya sadar, bahwa apapun yang diikhtiarkan manusia, tetap penentu hasinya adalah Allah / Tuhan semata
(3) Jika belum berhasil, saya akan tetap bersabar dan berikhtiar tanpa bersoudzon kepada Allah / Tuhan, dan jika sudah berhasil sesuai yang diharapkan, maka saya akan bersyukur dan meyakini sesungguhnya itu semata dari Allah / Tuhan.
(4) Biaya yang saya keluarkan saya niatkan sebagai infaq fisabilillah untuk wasilah kesembuhan saya.
Saya telah mendapat penjalasan yang cukup terkait jalannya perawatan ini beserta kemungkinan dan resiko yang mungkin terjadi, telah saya pahami segala hal yang berhubungan dengan program ini, termasuk tindakan dan saran yang akan diberikan selama masa program, serta menerima setiap kemungkinan dari hasil yang akan saya peroleh.
Demikian pernyataan / persetujuan ini, saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Dengan mencentang kolom persetujuan ini dan mengklik tombol kirim data, otomatis saya telah menyatakan pernyataan ini resmi dan sah sebagaimana saya melakukan tanda tangan basah secara langsung.
Wajib Klik "Kirim Data dan Pesetujuan", agar data terinput ke sistem.
Alamat
082122688808
082122688808
Umrohhajigemilang@gmail.com
Berita Newsletter
@2026 Pejawan Holistic Eduhealth Center Inc.