Untuk konsultasi dan diskusi, silahkan isi data berikut dengan benar ( dengan mengisi form ini otomatis Anda menyatakan bahwa data yang diisi sesuai kenyataan / fakta yang ada )
DATA PRIMER
General Check Up - Wellness Tourism
Nama
Nomor WA
Nama Wali (Bapak /Ibu)
Alamat / Kota
Profesi / jabatan
Gender
Laki - Laki
Perempuan
Umur
Tinggi Badan
Berat Badan
Jika anda wanita, apakah sedang hamil atau menyusui? Umur kehamilan/menyusui brp bulan?
Kondisi saat iniKeluhan Utama / Paling Sering Dirasakan
Sejak kapan dirasakan
Perkembangan keluhan dari waktu ke waktu
Faktor yang memperberat/meringankan keluhan
Diagnosa dokter / rumah sakit
Kondisi, aktifitas atau makanan yang memicu
Pengobatan / terapi yang sudah di lakukan
Obat dokter / herbal yang di minum
Berapa lama atau sejak kapan pengobatan itu dijalankan?
Pola makanApakah ada penyakit / keluhan lain sebelumnya ? Sejak kapan ?
Hasil pengobatan / terapi sebelumnya
Seperti apa pola makan sebulan terakhir
Sayuran yang di makan sebulan terakhir
Buah yang di makan sebulan terakhir
Lauk pauk yang dominan di makan sebulan terakhir
Pola Buang AirLemak yang dominan di konsumsi sebulan terakhir
berapa kali buang air kecil dalam sehari, apakah ada gangguan buang air kecil
berapa kali buang air besar dalam sehari, apakah ada gangguan
keseimbangan fungsi tubuhapakah anda merasa terganggu oleh cuaca/suhu dingin?
ya
tidak
apakah anda merasa sulit/mudah berkeringat
mudah
sulit
normal
apakah anda merasa mudah berkeringat di malam hari
ya
tidak
apakah anda memiliki keluhan nyeri di beberapa bagian tubuh
ya
tidak
apakah anda punya nafsu makan yang baik
ya
tidak
apakah anda sering merasa haus/ haus tapi enggan untuk minum
ya
tidak
apakah anda memiliki gangguan penglihatan/pendengaran
ya
tidak
Apa suasana hati yang dominan sebulan terakhir
Khusus WanitaBagaimana pola haid anda dalam setahun terakhir
Apakah anda sering mengalami keputihan
Berapa jumlah anak yang anda miliki
Bagaimana riwayat persalinan anda?
Apakah anda pernah mengalami keguguran
Apakah ada keluhan terkait organ reproduksi/kewanitaan
Lain - LainApakah ada informasi ain yang ingin anda sampaikan
Wajib upload foto lidah (jelas, tidak gelap tidak buram), plus jika ada foto hasil lab/rontgen dllUpload Foto Lidah (wajib)
Upload Gambar
Upload Foto Penunjang Selain Lidah (tambahan - jika ada)
Asal RekomendasiUpload Gambar
Nama orang / Lembaga yang merekomendasikan
Keterangan tambahan / status
Upload Foto Kode / Voucher Promo / Diskon (Jika Ada)
Upload Gambar
Masih bingung dan perlu konsultasi lebih lanjut??
Hubungi Admin KSG dengan klik tombol di bawah :
Terima kasih telah menghubungi KSG Indonesia
Insya Allah admin KSG Indonesia segera menghubungi Anda kembali.
Disclaimer : Tidak ada jaminan sembuh 100% terhadap pengobatan yang disarankan. Kita harus mengimani bahwa kesembuhan mutlak hanya dari Allah swt.
Bersabarlah jika Allah belum sembuhkan, dan Bersyukurlah jika Allah berkenan sembuhkan melalui ikhtiar yang kita lakukan.
Semoga Sehat Selalu dan Penuh Keberkahan
Alamat
082122688808
082122688808
Umrohhajigemilang@gmail.com
Berita Newsletter
@2025 Pejawan Holistic Eduhealth Center Inc.