Untuk konsultasi dan diskusi, silahkan isi data berikut dengan benar ( dengan mengisi form ini otomatis Anda menyatakan bahwa data yang diisi sesuai kenyataan / fakta yang ada )
DATA PRIMER
Pejawan Holistic Medicine
Type Layanan Yang Dipilih
Telemedicine (online)
On clinic (datang langsung)
Home Visit / Home Care
Type Pasien
Test Kesehatan Santri / Mahasiswa Baru
Pasien Baru
Pasien Kontrol
Asal Pasien
Keluarga Besar RTG Indonesia (santri/Walisantri/Fasilitator/Manajemen)
Keluarga Besar Ma'had Gemilang (Santri/Walisantri/Astidz/Manajemen)
Umum (Selain yang tersebut diatas)
Nama pasien yg mau periksa
Nomor WA pasien / yg mewakili
Nama Pasangan (suami /istri)
Alamat / Kota
Profesi / jabatan
Gender
Laki - Laki
Perempuan
Umur
Tinggi Badan
Berat Badan
Jika anda wanita, apakah sedang hamil atau menyusui? Umur kehamilan/menyusui brp bulan?
Kondisi saat iniKeluhan Yang Dirasakan
Keluhan Utama / Paling Sering Dirasakan
Sejak kapan dirasakan
Diagnosa dokter / rumah sakit
Kondisi, aktifitas atau makanan yang memicu
Pengobatan / terapi yang sudah di lakukan
Obat dokter / herbal yang di minum
Berapa lama atau sejak kapan pengobatan itu dijalankan?
Apakah ada penyakit / keluhan lain sebelumnya ? Sejak kapan ?
Hasil pengobatan / terapi sebelumnya
Lingkungan & pola makanSeperti apa pola makan seminggu terakhir
Sayuran yang di makan seminggu terakhir
Buah yang di makan seminggu terakhir
Lauk pauk yang dominan di makan seminggu terakhir
Berapa kali makan di warung / luar rumah dalam seminggu terakhir
Mana lebih di sukai biasanya ? Minuman hangat2 atau dingin2?
Kondisi cuaca / lingkungan selama seminggu terakhir ?
Aktifitas harian yg sering di lakukan
Asal RekomendasiNama orang / Lembaga yang merekomendasikan
Keterangan tambahan / status
Upload Foto Kode / Voucher Promo / Diskon (Jika Ada)
Wajib upload foto lidah (jelas, tidak gelap tidak buram), plus jika ada foto hasil lab/rontgen dllUpload Gambar
Upload Foto Lidah (wajib)
Upload Gambar
Upload Foto Penunjang Selain Lidah (tambahan - jika ada)
Upload Bukti Transfer Pembayaran Biaya KonsultasiUpload Gambar
Upload Bukti Transfer
Upload Gambar
Masih bingung dan perlu konsultasi lebih lanjut??
Hubungi Admin KSG dengan klik tombol di bawah :
Terima kasih telah menghubungi KSG Indonesia
Insya Allah admin KSG Indonesia segera menghubungi Anda kembali.
Disclaimer : Tidak ada jaminan sembuh 100% terhadap pengobatan yang disarankan. Kita harus mengimani bahwa kesembuhan mutlak hanya dari Allah swt.
Bersabarlah jika Allah belum sembuhkan, dan Bersyukurlah jika Allah berkenan sembuhkan melalui ikhtiar yang kita lakukan.
Semoga Sehat Selalu dan Penuh Keberkahan
Alamat
082122688808
082122688808
Umrohhajigemilang@gmail.com
Berita Newsletter
@2026 Pejawan Holistic Eduhealth Center Inc.