-
Untuk konsultasi dan diskusi, silahkan isi data berikut dengan benar ( dengan mengisi form ini otomatis Anda menyatakan bahwa data yang diisi sesuai kenyataan / fakta yang ada )

DATA PRIMER

General Chekup Umum
Jenis Layanan (pilih salah satu)
Terapi On Clinic + 60 Hari Pendampingan (Rp. 1.400.000,-)
60 Hari Pendampingan Online Ekslusif (Rp. 790.000,-)
30 Hari Pendampingan Online Reguler (Rp. 490.000,-)
15 Hari Pendampingan Online Basic (Rp. 390.000,-)
Saran Herbal & Konsult via WA (Rp. 0,- / GRATIS)
Foto Wajah / Diri (wajib)
`Upload Gambar
Nama pasien
Nomor WA pasien / yg mewakili
Alamat lengkap utk pengiriman
Profesi / jabatan
Gender
Laki - Laki
Perempuan
Umur
Tinggi Badan
Berat Badan
Jika anda wanita, apakah sedang hamil atau menyusui? Umur kehamilan/menyusui brp bulan?
Kondisi saat ini
Keluhan Yang Dirasakan
Keluhan Utama / Paling Sering Dirasakan
Sejak kapan dirasakan
Diagnosa dokter / rumah sakit
Kondisi, aktifitas atau makanan yang memicu
Pengobatan / terapi yang sudah di lakukan
Obat dokter / herbal yang di minum
Berapa lama atau sejak kapan pengobatan itu dijalankan?
Apakah ada penyakit / keluhan lain sebelumnya ? Sejak kapan ?
Hasil pengobatan / terapi sebelumnya
Lingkungan & pola makan
Seperti apa pola makan seminggu terakhir
Sayuran yang di makan seminggu terakhir
Buah yang di makan seminggu terakhir
Lauk pauk yang dominan di makan seminggu terakhir
Berapa kali makan di warung / luar rumah dalam seminggu terakhir
Mana lebih di sukai biasanya ? Minuman hangat2 atau dingin2?
Kondisi cuaca / lingkungan selama seminggu terakhir ?
Aktifitas harian yg sering di lakukan
Wajib upload foto lidah (jelas, tidak gelap tidak buram), plus jika ada foto hasil lab/rontgen dll
Upload Foto Lidah (wajib)
`Upload Gambar
Upload Foto Bagian Yang Sakit (jika memungkinkan)
`Upload Gambar
Asal Rekomendasi
Nama orang / Lembaga yang merekomendasikan
Keterangan tambahan / status
Upload Foto Kode / Voucher Promo / Diskon (Jika Ada)
`Upload Gambar
`Kirim Data

Terima kasih telah menghubungi Pejawan Holistic Eduhealth Centre



Disclaimer : Tidak ada jaminan sembuh 100% terhadap pengobatan yang disarankan. Kita harus mengimani bahwa kesembuhan mutlak hanya dari Allah swt.


Bersabarlah jika Allah belum sembuhkan, dan Bersyukurlah jika Allah berkenan sembuhkan melalui ikhtiar yang kita lakukan.



Semoga Sehat Selalu dan Penuh Keberkahan
-
Links
Home
Blog
Daftar Produk
Konfirmasi Pembayaran
Social Media
Alamat
082122688808
082122688808
Umrohhajigemilang@gmail.com
Berita Newsletter
`Berlangganan
-
@2026 Pejawan Holistic Eduhealth Center Inc.