Pejawan Holistic Medicine Type Layanan Yang Dipilih On clinic (datang langsung) Type Pasien Test Kesehatan Santri / Mahasiswa Baru Asal Pasien Keluarga Besar RTG Indonesia (santri/Walisantri/Fasilitator/Manajemen) Keluarga Besar Ma'had Gemilang (Santri/Walisantri/Astidz/Manajemen) Umum (Selain yang tersebut diatas) Nama pasien yg mau periksa
Nomor WA pasien / yg mewakili
Nama Pasangan (suami /istri)
Alamat / Kota
Profesi / jabatan
Umur
Tinggi Badan
Berat Badan
Jika anda wanita, apakah sedang hamil atau menyusui? Umur kehamilan/menyusui brp bulan?
Kondisi saat ini Keluhan Yang Dirasakan
Keluhan Utama / Paling Sering Dirasakan
Sejak kapan dirasakan
Diagnosa dokter / rumah sakit
Kondisi, aktifitas atau makanan yang memicu
Pengobatan / terapi yang sudah di lakukan
Obat dokter / herbal yang di minum
Berapa lama atau sejak kapan pengobatan itu dijalankan?
Apakah ada penyakit / keluhan lain sebelumnya ? Sejak kapan ?
Hasil pengobatan / terapi sebelumnya
Lingkungan & pola makan Seperti apa pola makan seminggu terakhir
Sayuran yang di makan seminggu terakhir
Buah yang di makan seminggu terakhir
Lauk pauk yang dominan di makan seminggu terakhir
Berapa kali makan di warung / luar rumah dalam seminggu terakhir
Mana lebih di sukai biasanya ? Minuman hangat2 atau dingin2?
Kondisi cuaca / lingkungan selama seminggu terakhir ?
Aktifitas harian yg sering di lakukan
Asal Rekomendasi Nama orang / Lembaga yang merekomendasikan
Keterangan tambahan / status
Upload Foto Kode / Voucher Promo / Diskon (Jika Ada) Wajib upload foto lidah (jelas, tidak gelap tidak buram), plus jika ada foto hasil lab/rontgen dll Upload Foto Lidah (wajib) Upload Foto Penunjang Selain Lidah (tambahan - jika ada) Upload Bukti Transfer Pembayaran Biaya Konsultasi