Untuk konsultasi dan diskusi, silahkan isi data berikut dengan benar ( dengan mengisi form ini otomatis Anda menyatakan bahwa data yang diisi sesuai kenyataan / fakta yang ada )
General Check Up - Jamaah Umroh / Haji
Status Jamaah
Jamaah Baru
Sudah Pernah Haji / Umroh
Nama Jamaah
Nomor WA Jamaah
Nama Wali (Istri/suami/Bapak /Ibu)
Alamat / Kota
Tanggal terakhir periksa
Ceritakan keluhan utama terhadap perkembangan kondisi tubuh
Keluhan sampingan
Pola makan yang dilanggar
Herbal terakhir yang diberikan beserta dosis nya
Wajib upload foto lidah (jelas, tidak gelap tidak buram), plus jika ada foto hasil lab/rontgen dll
Upload Foto Lidah (wajib)
`Upload Gambar
Upload Foto Penunjang Selain Lidah (tambahan - jika ada)