Untuk konsultasi dan diskusi, silahkan isi data berikut dengan benar ( dengan mengisi form ini otomatis Anda menyatakan bahwa data yang diisi sesuai kenyataan / fakta yang ada )
DATA PRIMER
General Chekup Tahajud Blueprint
Nama Program
Pendampingan 14 hari - Umum ( Rp. 499.000,-)
Pendampingan 14 hari - Upgrade Zoom ( Rp. 299.000,- )
Nama pasien
Wajib upload foto lidah (jelas, tidak gelap tidak buram), plus jika ada foto hasil lab/rontgen dllUpload Foto Lidah (wajib)
Upload Gambar
Upload Foto Bagian Yang Sakit (jika memungkinkan)
Upload Gambar
Nomor WA pasien / yg mewakili
Alamat lengkap utk pengiriman
Profesi / jabatan
Gender
Laki - Laki
Perempuan
Umur
Tinggi Badan
Berat Badan
Jika anda wanita, apakah sedang hamil atau menyusui? Umur kehamilan/menyusui brp bulan?
Kondisi saat iniKeluhan Yang Dirasakan
Keluhan Utama / Paling Sering Dirasakan
Sejak kapan dirasakan
Diagnosa dokter / rumah sakit
Kondisi, aktifitas atau makanan yang memicu
Pengobatan / terapi yang sudah di lakukan
Obat dokter / herbal yang di minum
Berapa lama atau sejak kapan pengobatan itu dijalankan?
Apakah ada penyakit / keluhan lain sebelumnya ? Sejak kapan ?
Hasil pengobatan / terapi sebelumnya
Lingkungan & pola makanSeperti apa pola makan seminggu terakhir
Sayuran yang di makan seminggu terakhir
Buah yang di makan seminggu terakhir
Lauk pauk yang dominan di makan seminggu terakhir
Berapa kali makan di warung / luar rumah dalam seminggu terakhir
Mana lebih di sukai biasanya ? Minuman hangat2 atau dingin2?
Kondisi cuaca / lingkungan selama seminggu terakhir ?
Aktifitas harian yg sering di lakukan
Kelengkapan administrasiBukti Transfer
Upload Gambar
Screen Shoot Ikut Zoom Atau Keanggotaan WA Grup (jika ada)
Upload Gambar
Nama Duta Sehat (jika ada)
Upload Gambar
Foto Voucher / ID Duta Sehat (jika ada)
Upload Gambar
Terima kasih telah menghubungi Pejawan Holistic Eduhealth Centre
Disclaimer : Tidak ada jaminan sembuh 100% terhadap pengobatan yang disarankan. Kita harus mengimani bahwa kesembuhan mutlak hanya dari Allah swt.
Bersabarlah jika Allah belum sembuhkan, dan Bersyukurlah jika Allah berkenan sembuhkan melalui ikhtiar yang kita lakukan.
Semoga Sehat Selalu dan Penuh Keberkahan
Alamat
082122688808
082122688808
Umrohhajigemilang@gmail.com
Berita Newsletter
@2026 Pejawan Holistic Eduhealth Center Inc.