silahkan isi data berikut dengan benar ( dengan mengisi form ini otomatis Anda menyatakan bahwa data yang diisi sesuai kenyataan / fakta yang ada )
DATA PRIMER
General Check Up - Calon Mahasiswa
Program Pendidikan
Akademi Gemilang
Mahad Tahfizh Gemilang
Kuliah Kesehatan Holistik
Nama calon santri
Nomor WA Calon Santri / yg mewakili
Nama Wali (Bapak /Ibu)
Alamat / Kota
Profesi / jabatan
Gender
Laki - Laki
Perempuan
Umur
Tinggi Badan
Berat Badan
Jika anda wanita, apakah sedang hamil atau menyusui? Umur kehamilan/menyusui brp bulan?
Kondisi saat iniKeluhan Yang Dirasakan
Keluhan Utama / Paling Sering Dirasakan
Sejak kapan dirasakan
Diagnosa dokter / rumah sakit
Kondisi, aktifitas atau makanan yang memicu
Pengobatan / terapi yang sudah di lakukan
Obat dokter / herbal yang di minum
Berapa lama atau sejak kapan pengobatan itu dijalankan?
Apakah ada penyakit / keluhan lain sebelumnya ? Sejak kapan ?
Hasil pengobatan / terapi sebelumnya
Lingkungan & pola makanSeperti apa pola makan seminggu terakhir
Sayuran yang di makan seminggu terakhir
Buah yang di makan seminggu terakhir
Lauk pauk yang dominan di makan seminggu terakhir
Berapa kali makan di warung / luar rumah dalam seminggu terakhir
Mana lebih di sukai biasanya ? Minuman hangat2 atau dingin2?
Kondisi cuaca / lingkungan selama seminggu terakhir ?
Wajib upload foto lidah (jelas, tidak gelap tidak buram), plus jika ada foto hasil lab/rontgen dllUpload Foto Lidah (wajib)
Upload Gambar
Upload Foto Penunjang Selain Lidah (tambahan - jika ada)
Upload Gambar
Alamat
082122688808
082122688808
Umrohhajigemilang@gmail.com
Berita Newsletter
@2026 Pejawan Holistic Eduhealth Center Inc.