Untuk konsultasi dan diskusi, silahkan isi data berikut dengan benar ( dengan mengisi form ini otomatis Anda menyatakan bahwa data yang diisi sesuai kenyataan / fakta yang ada )
Pejawan Holistic Medicine - pasien kontrol
Type Layanan Yang Dipilih
Telemedicine (online)
On clinic (datang langsung)
Home Visit / Home Care
Paket Layanan Yang Dipilih
Paket Basic
Paket Pendampingan 1
Paket Pendampingan 2
Paket Pendampingan 3
Nama pasien yg mau periksa
Nomor WA pasien / yg mewakili
Nama Pasangan (suami /istri)
Alamat / Kota
Tanggal terakhir periksa
Ceritakan keluhan utama terhadap perkembangan kondisi tubuh
Keluhan sampingan
Pola makan yang dilanggar
Herbal terakhir yang diberikan beserta dosis nya
Wajib upload foto lidah (jelas, tidak gelap tidak buram), plus jika ada foto hasil lab/rontgen dll
Upload Foto Lidah (wajib)
`Upload Gambar
Upload Foto Penunjang Selain Lidah (tambahan - jika ada)