'/></svg>)
( ISI FORM PEMESANAN DI PALING BAWAH HALAMAN )
Pre Order Produk Pejawan
Nama
Umur & Jenis Kelamin
Nomor WA Aktif
Alamat Lengkap Pengiriman (RT RW Desa Kec Kab Prov)
Kode Pos
Kondisi Kesehatan Gigi & Mulut
Keluhan Umum Lain Yang Dirasakan Selain Gigi & Mulut
Pilihan Paket Pre Order
PAKET #1A Rp. 250rb (paket 1 botol)
PAKET #1B Rp. 250rb + foto rontgen (paket 1 botol)
PAKET #2 Rp. 500rb (paket 2 botol)
Paket #3 Rp. 750rb (paket 3 botol)
Paket Khusus (bebas sesuai order)
Pilihan Produk (Boleh Pilih Lebih Dari Satu)
INCiSA HerbaDent (Herbal Gigi)
ANTiCiT 40plus (Herbal Perut Buncit)
ANTiBAN 40plus (Herbal Anti Uban)
Upload Bukti Transfer
Upload Gambar
Upload Foto Lidah (Jangan Buram)
Upload Gambar
Upload Foto Gigi Rahang Atas (Khusus Herbal Gigi)
Upload Gambar
Upload Foto Gigi Rahang Bawah (Khusus Herbal Gigi)
Upload Gambar
Upload Foto Rontgen Panoramic (jika ada)
Upload Gambar
Tertarik Jadi Reseller
Ya, dengan potensi profit s/d 150rb perbotol
Ya, dengan alasan lain
Belum tertarik
